Cláusula restritiva de plano de saúde é considerada abusiva

A Quinta Turma do TRF1, por meio da relatoria do desembargador federal Souza Prudente, negou provimento ao apelo de administradora de plano de saúde que recusou a segurado o custeio de prótese conhecida por “esfíncter artificial”.

O servidor havia feito o requerimento ao plano de saúde dos Correios, do qual era segurado, de acordo com laudo do médico; visto que, após cirurgia que retirou tumor da próstata, ocorreu uma incontinência urinária não resolvível pelos tratamentos convencionais. Contudo, o pedido foi negado ao argumento de que o tratamento seria desnecessário, segundo parecer da auditoria do referido plano de saúde.

A sentença entendeu que, o que se discutia era a necessidade ou não do tratamento requerido e não a existência do problema. O juiz de primeiro grau afirmou: “Ficou constatado que a Insuficiência esfincteriana do autor não responde a tratamentos conveniados como o de ‘sling’ e que o único tratamento para o autor seria o esfíncter artificial.” Ocorre que o Superior de Tribunal de Justiça tem decidido que, em casos como o presente, a cláusula que proíbe a cobertura do tratamento com esfíncter urinário artificial não pode ser utilizada.

O relator confirmou a sentença, reafirmando entendimento consolidado na Corte Superior no sentido de que: “ainda que se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4.º do artigo 54 do CDC, mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado.”

FATONOTÓRIO

Órgão: TRF 1
Número do Processo: RESP 200800754713