Plano de saúde não pode recusar tratamento com base em uso off label de medicamento
DECISÃO
04/09/2018 14:29
A Terceira Turma do
Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde
não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de
que o medicamento a ser utilizado está fora das indicações descritas em bula registrada
na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Ao negar provimento
a um recurso especial da Amil, o colegiado manteve a obrigação de que a
operadora forneça o medicamento Temodal, destinado a tratamento de câncer. O
uso de medicamentos para situações não previstas na bula é conhecido como off label.
Segundo a relatora
do recurso, ministra Nancy Andrighi, a autoridade responsável por decidir sobre
a adequação entre a enfermidade do paciente e as indicações da bula é o médico,
e não a operadora do plano de saúde.
Prejuízo
inaceitável
“Autorizar que a
operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença
do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável
ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente
enfermo”, disse a relatora.
Nancy Andrighi
afirmou que a conduta da operadora, supostamente justificada por resolução
normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “chega ao absurdo de
envolver os limites de interpretação da bula diante de uma situação concreta”.
Segundo a ministra, a situação analisada ilustra perfeitamente os riscos que a
ingerência da operadora pode gerar para a vida e a saúde de pacientes.
No caso, a segurada
ajuizou a ação depois que a operadora se negou a fornecer a medicação Temodal,
prescrita pelo médico oncologista para tratar neoplasia maligna do encéfalo. Em
primeira e segunda instância, a operadora foi condenada a fornecer o
medicamento e a pagar R$ 2.500 por danos morais.
Experimental
A Amil alegou que o
Temodal é um tratamento experimental, vedado pela Lei dos Planos de Saúde e por resoluções da ANS.
Afirmou também que se trata de tratamento off label, isto é, o
fármaco não tem indicação para o caso para o qual o médico o
prescreve, assumindo o profissional o risco por eventuais danos causados
ao paciente.
O caráter
experimental previsto na Lei dos Planos de Saúde, segundo a ministra, diz
respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de
controle sanitário ou, ainda, àquele não reconhecido como eficaz pela
comunidade científica. De acordo com a relatora, esse não é o caso do Temodal,
que tem registro na Anvisa.
A ministra destacou
que, ao analisar a alegação, as instâncias ordinárias concluíram não haver
prova de que o tratamento seja experimental. Ela acrescentou que a atitude da
operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, coloca o consumidor em
desvantagem exagerada, situação prevista no artigo 51,
inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.
Nancy Andrighi
afirmou ainda que a delicada situação vivenciada pela paciente evidenciou a
condição de dor e abalo psicológico e gerou prejuízos à sua saúde já combalida,
configurando dano moral passível de compensação. O valor de R$ 2.500 só não foi
alterado porque não houve pedido nesse sentido.
Leia o voto da relatora.
Leia também:
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1721705
http://www.stj.jus.br/sites/STJ/default/pt_BR/Comunica%C3%A7%C3%A3o/noticias/Not%C3%ADcias/Plano-de-sa%C3%BAde-n%C3%A3o-pode-recusar-tratamento-com-base-em-uso-off-label-de-medicamento
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